Artykuł ukazał się w Medcial Tribune nr 7/2010
Zespół hipermobilności konstytucjonalnej cz. II
Metody badania hipermobilności konstytucjonalnej stawów.
W diagnostyce klinicznej hipermobilności konstytucjonalnej w krajach anglosaskich najczęściej stosowane są kryteria
Beightona, lub ich bardziej szczegółowa wersja - skala Contompasis, albo też kryteria Grahama. Skala Hospital del Mar, zwana również kryteriami Bulbena stosowana jest głównie w krajach hiszpańskojęzycznych. W Polsce stosowane jest badanie hipermobilności stawów według kryteriów Sachsego. Polega ono na wykonaniu 13 testów ruchowych kręgosłupa i stawów obwodowych i ocenie zakresu ruchu w stosunku do oznaczonych norm. Dodatni wynik 7 testów, tym obustronnie w stawach parzystych, pozwala rozpoznać hipermobilność i podejrzewać nieprawidłowości w obrębie tkanki łącznej innych narządów, np. skóry.
W praktyce, ważna jest umiejętność ogólnej oceny, czy osoba badana jest, czy nie jest hipermobilna. Podejrzenie HK u
pacjenta nasuwają następujące wyniki badań:
- przeprost palców dłoni: >45°,
- możliwość biernego przyciągnięcia kciuka do przedramienia;
- przeprost w stawach łokciowych;
- rotację zewnętrzną stawu barkowego: >90°;
- ruchomość kręgosłupa szyjnego rotacja: >90° w jedną stronę, zgięcie boczne: >60° w jedną stronę);
- ruchomość stawów skroniowo-żuchwowych: możliwość umieszczenia w ustach pionowo jeden nad drugim czterech palców dłoni zgiętych w stawach międzypaliczkowych;
- ruchomość kręgosłupa piersiowego: możliwość biernej rotacji jednostronnie >90°;
- ruchomość stawów biodrowych: suma rotacji wewnętrznej i zewnętrznej >120°;
- ruchomość stawów skokowych (zgięcie podeszwowe i grzbietowe >90°);
- ruchomość palucha: bierne zgięcie grzbietowe stawu śródstopno-paliczkowego >90°.
Konieczne jest stwierdzenie występowanie powyższych objawów jednocześnie w kilku badanych stawach.
W diagnostyce istotne jest różnicowanie pomiędzy stawem niestabilnym a nadruchomym. Staw niestabilny np. po urazie, wykazuje nadmierną ruchomość w jednym, ewentualnie dwu kierunkach ruchu. W stawie hipermobilnym nadmierna ruchomość ma miejsce we wszystkich, wynikających z wzorca ruchowego charakterystycznego dla danego stawu, kierunkach ruchu.
Następstwa przeciążeniowe hipermobilności konstytucjonalnej stawów
U wielu osób nadruchomość stawów przez wiele lat, a nawet przez całe życie, może nie powodować żadnych negatywnych skutków, nie jest odczuwana, nie daje dolegliwości. Ma to miejsce szczególnie przy współistniejącym wydolnym układzie mięśniowym działającym jako swoista bariera bezpieczeństwa. Czasem hipermobilność stawów jest wręcz źródłem sukcesów w uprawianiu niektórych dyscyplin sportowych i ułatwia pewne czynności zawodowe.
Grahame i McCormack podają, że nadruchomość stawów jest czynnikiem odgrywającym bardzo pozytywną rolę u akrobatów, gimnastyków, tancerzy baletowych, czy muzyków.
U części osób istnienie nadruchomości ma jednak istotne konsekwencje. W przypadkach, kiedy układ mięśniowy jest mniej wydolny, lub po prostu z upływem lat, zmniejsza się kontrola mięśniowa ruchu w stawach, w tym stawach międzywyrostkowych kręgosłupa, przy pozostającej wiotkości torebek stawowych. Z czasem, zakres ruchów przewlekle przekraczający fizjologiczną barierę ruchu stawów powoduje trwałe przeciążenie stawów. Powstaje sytuacja, w której zaczynają one reagować odruchem obronnym, mającym na celu ograniczenie nadmiernej ruchomości.
Początkowo są to ograniczenia funkcjonalne – tzw. zablokowania czynnościowe będące przyczyną okresowych, nawrotowych, czasem intensywnych bólów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Występuje tu zjawisko określane jako „zacięcie zbyt luźnej szuflady” powodujące ograniczenie zakresu ruchomości stawu. W tym okresie do częstych dolegliwości należą dolegliwości przeciążeniowe: bóle mięśni i stawów kończyn, bóle w obrębie kręgosłupa, potyliczne bóle głowy, drętwienia kończyn górnych (zwłaszcza nocne lub podczas jazdy samochodem), bóle międzyłopatkowe (np. u kobiet karmiących). Często ból nasila się w bezruchu, stąd osoby hipermobilne, określane są jako niespokojne, nadruchliwe. O wadze problemu świadczą badania własne autorów, gdzie w grupie 1113 chorych z zespołem bólowym kręgosłupa, w przedziale wiekowym od 10 do 30 r. życia, hipermobilność konstytucjonalną stwierdzono u 26,77 % osób.
W okresie późniejszym, jako reakcja na przewlekłe przeciążenia i mikrourazy, mogą powstawać zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze krawędzi stawów czy trzonów kręgów, będące obronnym czynnikiem stabilizującym, lub czasem niestabilność patologiczna.
W obrębie krążków międzykręgowych kręgosłupa wrodzona niewydolność tkanki łącznej powoduje pogorszenie ich funkcji stabilizacyjnej, co może prowadzić do niestabilności segmentów kręgowych, wypuklin czy przepuklin jądra miażdżystego. Opisywany jest też związek między hipermobilnością konstytucjonalną a nawracającym zwichnięciem rzepki, nawykowym skręceniem stawu skokowo-goleniowego i zwichnięciem stawu ramiennego.
Niestabilność dotyczy również stawów żuchwowo-skroniowych. Zależność pomiędzy HK, a dysfunkcjami stawów skroniowo-żuchwowych (SSŻ) jest dość szeroko prezentowana w literaturze. W zaawansowanych przypadkach mogą tu wystąpić zróżnicowane objawy takie jak: uczucie nadmiernego luzu, słyszalne trzaski, przeskakiwanie stawów skroniowo-żuchwowych, ból w okolicy stawu, ból głowy, twarzy, uczucie zatykania uszu, łzawienia oczu, czasami podwichnięcia przy zwiększonym zakresie rozwarcia jamy ustnej. Stomatolodzy znający ten problem, obawiając się zwichnięcia żuchwy lub wypadnięcia dysku w stawie żuchwowo-skroniowym, wykonują u pacjenta test biernego przeprostu małego palca dłoni i jeśli wynik wynosi powyżej 90° są ostrożni przy zabiegach w obrębie jamy ustnej.
Z kolei często mięśnie żwacze, będąc nadmiernie aktywowane w sytuacjach konieczności kompensacji nadruchomości stawu, reagują zwiększonym napięciem mięśniowym i ograniczeniem rozwarcia jamy ustnej.
Buckingham i wsp. wykazali związek pomiędzy HK, a tendencją do przemieszczeń dysków w obrębie SSŻ. Dysfunkcje w SSŻ zazwyczaj są powiązane z zaburzeniami ruchomości i bólami w obrębie górnej części kręgosłupa szyjnego.
Dlatego konieczne jest zwrócenie uwagi nie tylko na narząd żucia, ale również na nawykowe ustawienie oraz ruchomość głowy i szyi pacjenta.
Postępowanie w hipermobilności
Na aktualnym poziomie wiedzy mamy bardzo ograniczone możliwości wpływania na zmniejszenie przyczyn hipermobilności i zmniejszenie jej objawów. Można natomiast ograniczyć negatywne skutki, głównie poprzez ochronę nadruchomych segmentów kręgosłupa oraz stawów obwodowych przed dalszym rozciąganiem ich aparatu stabilizującego. Tak więc w przypadku hipermobilności nabierają wagi zasady postępowania profilaktycznego.
Najważniejsze z nich to:
• Wczesna, w zasadzie do zakończenia wzrostu kostnego, selekcja młodzieży z HK i uświadomienie im i rodzicom problemów z tym związanych, dotyczących sta¬nu narządu ruchu - zarówno aktualnego, jak i w przyszłości.
• Odpowiednia orientacja zawodowa młodzieży z nadruchomością. Kwalifikacja do zawodów, w których pracuje się w zmiennych i urozmaiconych pozycjach. Unikanie zawodów dających przeciążenia statyczne: stomatolodzy, krawcowe, obsługa maszyn i komputerów, kierowcy, jak i pogłębiających nadruchomość: tancerz baletowy, akrobata cyrkowy.
• Unikanie kierowania młodzieży do uprawiania sportów (szczególnie wyczynowo), gdzie wykorzystywana i pogłębiana jest hipermobilność konstytucjonalna: akrobatyka, gimnastyka, siatkówka, niektóre sporty walki.
• Zalecanie treningów w dyscyplinach zwiększających siłę mięśniową i stabilizację stawów oraz przywracających prawidłowy stereotyp ruchowy (pływanie stylem grzbietowym, jazda konna, narciarstwo biegowe, umiarkowana siłownia, Pilates, Nordic Walking).
• Unikanie ćwiczeń rekreacyjnych i czynności niepotrzebnie rozciągających i rozluźniających stawy: gwałtowne skłony, skrajne rotacje głowy i tułowia, sięganie rękami do ziemi, ćwiczenia zamachowe i gibkościowe. Dotyczy to szczególnie stawów kręgosłupa. Ma to ogromne znaczenie w przypadku tzw. gimnastyki szkolnej gdzie na lekcjach WF nieumiejętna prowadzenie zajęć doprowadza do kontuzji lub pogłębiania istniejącej nadruchomości.
• Niedopuszczanie do nadmiernego, długotrwałego statycznego przeciążania mięśni posturalnych (kierowcy!). Przestają one wówczas spełniać rolę bariery ochronnej stawów i obciążenia działają bezpośrednio na aparat torebkowo-więzadłowy.
• Wykonywania czynności dnia codziennego sposobami nieprzeciążającymi aparat więzadłowo-torebkowy stawów.
• Unikanie długotrwałych jazd środkami komunikacji, a szczególnie zasypiania w fotelach samochodowych i autobusowych.
• Ścisła kontrola wagi, celem niedopuszczenia do dodatkowego przeciążenia stawów.
• Pełnowartościowe odżywianie z dostarczaniem do organizmu dużych ilości Vit. E oraz mikroelementów, szczególnie magnezu, selenu, cynku.
• Odpowiednia pielęgnacja skóry i niedopuszczanie do jej uszkodzeń.
• Systematyczne wykonywanie systemów ćwiczeń wzmacniających mięśnie głębokiej stabilizacji tułowia i stabilizujące stawy obwodowe.
Ćwiczenia są w hipermobilności zasadniczą metodą zapobiegania rozwojowi zespołów bólowych przeciążeniowych, zapobiegania przewlekłym dolegliwościom bólowym jak i zagrażającym kontuzjom stawów. Metodyka ćwiczeń jest jednak odmienna od stosowanej w innych ćwiczeniach regeneracyjnych, leczniczych, czy sportowych. Celem ich jest bowiem zwiększanie kontroli i przywracanie równowagi mięśniowej przy maksymalnym ograniczaniu rozciągania ćwiczeniami więzadeł i torebek stawowych. W ćwiczeniach kręgosłupa szeroko wykorzystuje się metody ćwiczeń wzmacniających mięśnie głębokiej stabilizacji tułowia, w tym ćwiczenia na piłkach, „beretach” i niestabilnych podłożach.
Dla stabilizacji stawów obwodowych stosowane są ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych. Wymaga to współpracy z wyszkolonym personelem fizjoterapeutycznym bowiem samodzielne stosowanie tych ćwiczeń jest trudne. Można natomiast zalecać rekreacyjne uprawianie wspomnianych wyżej sportów.
dr n. med. Joanna Stodolna-Tukendorf
Współpraca: dr n. med. Jerzy Stodolny begin_of_the_skype_highlighting
end_of_the_skype_highlighting Ośrodek Leczniczo-Rehabilitacyjny "Natura"